病历书写基本规范（精选3篇）
病历书写基本规范 篇1(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔20__〕286号)的规定书写。
，一式贰份。甲乙双方各执一份，均具有同等效力，签字即生效。
出租方(甲方)：
承租方(乙方)：
日期：
病历书写基本规范 篇3甲方：_________________
乙方：_________________
期货电子化交易的发展极大的改变了期货经纪机构的传统业务运作模式。为了更好地服务客户，保护广大投资者的利益，依照《上海市期货同业公会期货电子邮箱管理办法》，甲、乙双方约定使用电子邮局技术服务商提供的期货电子邮箱，用于甲方向乙方完成交易结算报告及其他通知的发送业务，保证甲方法定义务的实现和基本服务的到位。甲、乙双方作如下约定：
第一条 本合同所指期货电子邮箱是指，甲方按上海证监局和上海市期货同业公会倡导统一规范送达的要求，定购电子邮箱技术服务商提供的期货专项电子邮箱，通过互联网完成对乙方的交易结算报告和其它通知事项发送业务服务。电子邮箱技术服务商提供甲方发送邮件的发送日志以及收件记录并保存，应上海市期货同业公会要求时提供相关记录作为第三方证据。
第二条 期货专项电子邮箱的建立，旨在形成一个具有一定诚信度的第三方，由其管理和存储客户数据，从而解决原有客户数据保存在期货经纪公司服务器、客户对数据没有控制权的问题，提高期货经纪公司诚信服务水平，有效保护客户利益。
第三条 甲、乙双方约定使用电子邮箱技术服务商提供的期货电子____________________，作为甲方向乙方履行通知义务的首选方式。甲方须按《期货经纪合同》约定，按时向该指定邮箱发送日交易结算报告、交易结算月报告、追加保证金通知、强行平仓通知、解除合同通知等通知(以下简称结算报告及相关通知)。
第四条 甲方承诺与电子邮箱技术服务商约定其发送业务的唯一身份，确保使用安全，并做到有效避免“垃圾信息”进入该电子邮箱。
第五条 乙方应当按《期货经纪合同》约定，及时登录到指定的期货电子邮箱，接收电子邮件，了解结算报告及相关通知的内容，对邮件内容有异议时应当按照《期货经纪合同》约定的时间和方式向甲方提出。当乙方邮箱的总邮件体积超过容量限值，甲方有权应用邮箱管理工具直接删除乙方邮箱的所有信息(包括所有邮件)，此操作不可逆，以保证乙方邮箱有足够空间接收甲方所发结算报告及相关通知。
第六条 乙方应当在首次登录邮箱时更改初始密码、自定义并全权管理邮箱密码。若因乙方向他人透露密码或由于乙方密码使用、保管不当，造成乙方信息泄露，由乙方承担全部责任。乙方如遇密码遗失(遗忘)无法登录，须及时书面通知甲方采取措施协助解决。但由此造成的信息送达时间延误及其它损失，由乙方承担。
乙方只能用期货电子邮箱接收甲方发送的邮件，而无发送、转发等功能，如乙方将期货电子邮箱挪作它用而影响邮件接收的，由乙方承担全部责任;当乙方无法使用期货电子邮箱及时了解结算报告及相关通知时，应及时书面通知甲方。期货电子邮箱为专用邮箱，乙方不得将该邮箱转让给任何其他人使用。
第七条 甲、乙双方约定，甲方向乙方期货电子邮箱发送的客户结算报告及相关通知等，一经发出，依据电子邮箱技术服务商的记录到达乙方期货电子邮箱，即视为甲方已经履行了向乙方的送达义务;乙方未按约定的时间和方式提出异议，则该结算报告或通知即为双方所确认的事实，并可作为未来相关国家机关认定事实的依据。
第八条 甲、乙双方如遇不可抗力事件，如甲方计算机系统无法完成结算报告及相关通知事项的发送业务时，应及时按《期货经纪合同》约定的其它通知方式通知乙方;如遇交易所系统故障等致使当日结算无法完成，甲方将以邮件形式通知乙方。乙方无法使用电子邮箱及时了解结算报告及相关通知事项时，应及时按照《期货经纪合同》约定的其它方式向甲方了解。
第九条 甲、乙双方若对某一邮件是否发送到乙方的期货电子邮箱或对某一邮件的发送时间和原始信息有异议，应向上海市期货同业公会提出书面申请。电子邮箱技术服务商在收到上海期货同业公会的书面举证要求时，提供其备份文件进行解密处理，同时提供该部分邮件的发送日志和接收记录，以及保存时间内的完整性和不可更改性的书面证明。
第十条 本合同作为甲、乙双方签定《期货经纪合同》的附属合同，其未尽事宜，参照《期货经纪合同》执行。
第十一条 本合同如有修改和变更，须经甲、乙双方协商解决。本合同的终止，须由提出方提前七天以书面形式通知对方。如甲、乙双方签定的`《期货经纪合同》终止，则本合同视为自动终止，无须通知对方。甲、乙双方终止本合同或终止《期货经纪合同》时，乙方应同时填写《销户确认书》后，甲方可注销该邮箱。
第十二条 本合同正本一式二份，甲、乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效。
甲方：________________________________
受权签字：____________________________
签署日期：________年_______月_______日
乙方：________________________________
开户受权人(签字及/或盖章)：________
签署日期：__________年______月______日
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